傷病手当金は、病気やケガで働けなくなった方を助ける制度。でも、傷病手当金を受けるための審査が厳しいという話を聞いたことがあるかもしれません。
「傷病手当金の審査が厳しいって本当？」「ケガで働けなくて生活が苦しい」「どんな場合に審査に落ちるの？」と考える方はあなただけではありません。
この記事では、傷病手当金の審査の厳しさと、傷病手当金の支給要件、審査に落ちた場合の審査請求について紹介します。
- 傷病手当金の審査の厳しさ
- 傷病手当金の支給要件
- 審査に落ちた場合の審査請求
病気やケガで働けずに、生活が苦しい方へ。あなたが傷病手当金の支給対象になるかの判断基準もお伝えしますので、ぜひ最後までご覧ください。
傷病手当金の審査は厳しい？甘い？
結論から述べますと、傷病手当金の審査は支給要件を満たしていれば、厳しくはありません。
傷病手当金は、病気やケガなどで働くことができず、収入が得られない方のための健康保険の制度です。
事前にどんな審査が行われるのかを知ることができれば、安心しながら申請できますが、詳しい審査基準については公表されていません。
傷病手当金の支給要件については次の章で詳しく解説しますが、審査に落ちてしまったという方の情報をSNSで見ることもあります。
決して厳しい審査ではないので、まずはあなたの状況が傷病手当金の支給要件を満たしているのかを確認してみましょう。
まずは傷病手当金の支給条件を満たそう
傷病手当金は、保険組合と協会けんぽの2種類から支給されます。健康保険証でどの健康保険に加入しているのかが確認できるので、確認してみましょう。
傷病手当金を受けるためには、以下の4つの支給条件をすべて満たす必要があります。
業務外の事由による病気やケガの療養のための休業であること
仕事に就くことができないこと
連続する3日間を含み4日以上仕事に就けなかったこと
休業した期間について給与の支払いがないこと
https://www.kyoukaikenpo.or.jp/g3/cat310/sb3040/r139/
それぞれの支給要件について、詳しく解説するので要件を満たしているか確認してみましょう。
業務外の事由による病気やケガの療養のための休業であること
傷病手当金が支給されるのは、業務外で生じた病気やケガで休んでいる場合です。ケガをしていても働いてしまうと支給されません。
仕事中や通勤中の病気やケガは、傷病手当金ではなく労働災害保険が給付されます。
労働災害保険は、労働基準監督署での手続きとなるため、あなたの病気やケガがどちらの要件を満たしているのかも確認してくださいね。
また、美容整形のような病気とはみなされないものは、傷病手当金の支給対象ではないため気をつけてください。
仕事に就くことができないこと
病気やケガが原因で働けない状態であることも支給の条件です。
働けないかの判断は、医師の意見やあなたの今までの業務内容などから判断されます。
傷病手当金の申請書に療養担当者の記入欄があるので、医師に記入してもらいましょう。
あなたの自己判断の療養では、傷病手当金の支給は認められないので注意が必要です。
連続する3日間を含み4日以上仕事に就けなかったこと
傷病手当金が支給されるのは、病気やケガで3日連続して休んだ後の4日目以降からです。そのため、仕事を4日以上休んでいる場合のみ支給されます。
この3日間は土日祝などの公休や有給休暇、欠勤が含まれます。また、業務時間中に業務外の病気やケガが発生して働けなくなった場合は、その日を 1日目としてカウントできます。
なお、同じ傷病で2回目以降の休養ではこの待機期間が発生しません。こちらの記事も参考にご覧ください。
休業した期間について給与の支払いがないこと
傷病手当金は、病気やケガが原因で働けず、給料がない方のための手当です。そのため、傷病手当金を受けるためには、療養期間中に給与の支払いがないことが条件です。
もし、休養中に給料の一部だけが支払われている場合は、傷病手当金が減額されます。逆に、給料の支払いが傷病手当金の支給額よりも下回る場合は、その差額が支給されます。
厳しい審査で傷病手当金が不支給になる10のケース
上記で解説した支給要件を満たしているのに、傷病手当金が不支給になってしまう場合があります。
考えられる傷病手当金が不支給になるケースは、以下の10個です。
- 加入しているのが「国民健康保険」である
- 書類が揃わない
- 休んでいるが、給料もしくは何かの公的手当を受給している
- すでに18ヶ月受給済みで、期間が残っていない
- 退職までに連続した1年以上の加入期間がない
- 初診日と退職日と待機期間のタイミングが悪い
- 退職日に出勤した
- コロナの自覚症状がなく、医療機関受診しPCR検査の結果が陰性
- コロナの自覚症状がなく、医療機関受診せず
- コロナの自覚症状はあるが、検査・受診せず自己判断で休業
上記のどれかに当てはまる場合は、傷病手当金を支給できないので必ず確認してくださいね。
傷病手当金が不支給になる10のケースについて、以下の記事で詳しく紹介しています。申請をする前に、当てはまるケースがないか確認してみてくださいね。
傷病手当金が不支給になっても審査請求ができる
「支給条件を満たしているのに、審査に落ちて不支給になった」という場合は、審査請求をすることができます。
しかしほとんどの場合は、前述した10のケースのどれかに当てはまる可能性が高いです。
もし、あなたが不支給になってしまっている場合は、支給要件と不支給になるケースを再確認し、それでも不支給の納得がいかない場合は審査請求をしてみましょう。
審査請求をする場合は、以下の2点に注意をしてください。
- 処分があったことを知った翌日から60日以内に審査請求を行う
- 書面で請求を行う
不支給の通知を受けてから60日以内に審査請求を行う必要があるので、通知が届いたら早めに確認しましょう。審査請求は口頭でもできますが、記録が残る書面での請求がおすすめです。
不服の理由をしっかりと記入し、その裏付けとなる証拠と合わせて審査請求をしましょう。
当サイト管理者は個別相談を受け付けています。疑問に思う点は下記から、ぜひお問い合わせください！
厳しい審査に怯えないで！支給条件を満たしているなら申請してみよう
傷病手当金の審査は支給要件を満たしていれば、決して厳しくありません。
申請をするまえに、まずは以下の支給要件を満たしていることを確認してみましょう。
業務外の事由による病気やケガの療養のための休業であること
仕事に就くことができないこと
連続する3日間を含み4日以上仕事に就けなかったこと
休業した期間について給与の支払いがないこと
https://www.kyoukaikenpo.or.jp/g3/cat310/sb3040/r139/
傷病手当金は、いままであなたが払ってきた社会保険料から支払われる制度です。病気やケガで働け無い場合は、無理をせずに活用してくださいね。
傷病手当金の申請方法は、以下で詳しく解説しています。傷病手当金を受け取りながら療養をして、病気やケガを治しましょう。
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